台大竹東黃鼎鈞醫師看診前問卷 今天日期；___年___月__日，姓名；____________
請打：V，沒有症狀請跳過該題。黃醫師會根據此先開X光單。
我□背□腰□屁股不舒服______月
1. □左□右腳麻 □左□右腳痛 □左□右腳酸 □左□右腳脹 □傳到腳
2. □走路沒問題 □走路走不到半小時需坐下來休息□走路走不到半小時需站著休息
3. □起床有困難 □從椅子上站起來有困難 □站不久
我□左膝□痛□酸□緊，□右膝 □痛□酸□緊 膝蓋不舒服______月
1. □左□右膝可以蹲 □左□右膝不可以蹲
2. □可以爬樓梯 □不可以爬樓梯
3. □打過玻尿酸□ PRP打完後效果□可以撐超過一個月
□我□左肩 □右肩 肩膀□上臂不舒服______月
1. □可以舉手 □不可以舉手
2. □摸背後/穿內衣 □有困難 □沒困難
□我脖子不舒服______月
1. □左□右手麻 □左□右手痛 □左□右手酸 □左□右手脹
2. □拿東西會掉 □覺得手比較不靈活
我□左鼠蹊□痛□酸□緊，□右鼠蹊□痛□酸□緊髖關節不舒服______月
1. □左□右邊可以蹲 □左□右邊不可以蹲
2. □坐椅子站起來會痛 □躺著就會痛
3. □可以爬樓梯 □不可以爬樓梯
4. □走路沒問題 □走路會痛
□我□左 □右 手肘不舒服 □我□左 □右手腕不舒服
□我□左 □右 手指不舒服 □我□左 □右腳趾不舒服
□我□左 □右 腳踝不舒服 □我□左 □右腳掌不舒服
□我全身不舒服 □我有看過疼痛科 □我不舒服到影響睡眠
□我想問______________ □骨質疏鬆 □我想拿藥 □我想退掛
我有□X光□核磁共振□電腦斷層，請先通知門診護理師上傳至台大系統
我平常□做運動，運動名稱：___________
若以上皆不符合，請詳細描述於背面
我有□車禍□跌倒□搬重物□受傷等，請詳細描述於背面
謝謝您的耐心作答，請立刻交給診間護理師。
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